3. 3. 2014
Jsou všechny léky podávané k oddálení předčasného porodu bezpečné?
Koncem loňského roku byla samotným výrobcem stažena z trhu většina lékových forem přípravku, který nemocniční specialisté rutinně používali k oddálení předčasného porodu. Proč je leckdy velmi žádoucí posečkat s narozením dítěte co nejdéle, jak to bude možné? Jaké léky k tomu lékaři v současnosti mohou používat? Jsou bezpečné?
Koncem loňského roku byla samotným výrobcem stažena z trhu většina lékových forem přípravku, který nemocniční specialisté rutinně používali k oddálení předčasného porodu. Proč je leckdy velmi žádoucí posečkat s narozením dítěte co nejdéle, jak to bude možné? Jaké léky k tomu lékaři v současnosti mohou používat? Jsou bezpečné?
Téma komentuje přední odborník v perinatologii, doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí porodnické části Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocníce v Praze.
Těhotenství by optimálně mělo trvat 40 týdnů od prvního dne poslední menstruace, v této době již plod dosahuje plné anatomické a funkční kapacity. Čím výrazněji se porod vzdaluje od tohoto termínu, čím je délka těhotenství kratší, tím méně je miminko zralé a připravené k životu, a hrozí vážnější komplikace. „Problém je, že ani současné špičkové medicínské technologie nám neumějí s jistotou potvrdit, kdy přesně začíná porod. Porod se běžně pozná/ohlásí děložními stahy, lidově 'porodními bolestmi', pro které budoucí matka obvykle přichází do porodnice. Další známkou počínajícího porodu je zkracování hrdla dělohy. Děložní hrdlo se před porodem změkčuje, zkracuje a otevírá, tím přestává plnit funkci uzávěru porodních cest. Změnu/porušení tohoto uzávěru pozná lékař vaginálním vyšetřením nebo vyšetřením ultrazvukem (cervikometrie), vysvětluje na úvod A. Pařízek.
Avšak ani při zkráceném hrdle dělohy, dokonce ani při nástupu děložních stahů,
dosud nikdo na světě neumí na 100 % říci, že je třeba se na porod skutečně připravit, anebo zda se jedná pouze o planý poplach a těhotenství potrvá bez komplikací dále. Pokud se ovšem skutečně blíží předčasný porod, tak dnešní medicína zatím nezná prostředky, kterými lze tento na výsost přirozený proces zastavit. V některých případech lze porod maximálně oddálit. Ale i několikadenní oddálení předčasného porodu, může představovat pro dítě život zachraňující akci.
Každý den navíc je dobrý
Plod můžeme považovat za dozrálý, pokud je stár nejméně 36 týdnů + 6 dnů od prvního dne poslední menstruace. Každý „mladší“ je už považován za nedonošený. Nejčastější příčinou děložních stahů, tedy nakonec i předčasného porodu, bývá vaginální infekce matky. Infekční agens/mikrobi přecházejí z pochvy do dělohy přes její hrdlo a zde složitým (a dosud ne zcela objasněným mechanismem) vyvolají činnost dělohy (děložní stahy). Nastane vypuzovaní plodu (porod). Pokud se dítě narodí jako nedonošené, může trpět anatomickou a funkční nezralostí některých orgánů. Určitě nejzávažnější (a život bezprostředně ohrožující) komplikací bývají různou měrou dosud nezralé plíce, dalšími hrozbami mohou být poruchy trávicího traktu, zvýšená krvácivost nebo ne zcela vyvinutá kůže dítěte. Nemalé riziko u předčasného porodu představuje i poranění skeletu nebo měkkých vnitřních orgánů (mozek, játra).
Představme si situaci, že těhotnou vyplaší první porodní bolesti a přijíždí v obavách do porodnice, protože ví, že její dítě ještě není dostatečně zralé. Je známo, že porod nelze zastavit, ale pouze oddálit. Lékař zatím netuší, zda jsou v tomto případě obavy oprávněné. Vyhodnotí situaci, provede potřebná vyšetření a s určitou mírou pravděpodobnosti pozná, že by bylo maximálně vhodné termín budoucího porodu ještě oddálit.
Rozpaky, zda se jedná o skutečný předčasný porod (nebo nikoliv) často způsobí, že se navrhne zvýšená péče ženě, u které jde o „planý poplach“. „Pokud se potvrdí, že porod nastává předčasně a podaří se oddálit narození dítěte, pak získáváme drahocenný čas. Například výrazněji nedonošeným plodům, které přicházejí na svět ještě před 34. ukončeným týdnem a jsou velmi ohrožené plicní nedostatečností, můžeme podat léky – kortikoidy – které zásadně urychlí dozrávání plicní tkáně plodu ještě v děloze matky. Léčba v děloze matky je pro dítě výhodnější než péče v tzv. inkubátorech na jednotkách intenzivní péče o novorozence. Každý týden, každý den navíc je v tomto případě dobrý, jelikož předčasně narozené děti, s ještě nedozrálými plícemi, mívají po porodu problémy s dýcháním, resp. okysličováním tkání svého ještě nezralého těla,“ upozorňuje A. Pařízek.
Bezpečnost především
K oddálení předčasného porodu se rutinně používají léky ze skupiny SABA (Short-Acting Beta Agonists = krátkodobě působící beta agonisté). Říká se jim také tokolytika, protože různými mechanismy tlumí aktivitu děložní svaloviny. Čeští lékaři měli k oddálení předčasného porodu až donedávna k dispozici 2 přípravky. Jeden nákladnější a velmi bezpečný (tractocil), u kterého nebyly potvrzeny vedlejší účinky, a druhý, levnější (hexoprenalin), o jehož vedlejších účincích, především na srdce a cévy nenarozených dětí (i jejich matek!) se v posledních letech hovoří. Některá novější pozorování ukazují i na pozdější změny v chování dětí, jejichž matky tento lék dostávaly během těhotenství. Také A. Pařízek na tuto skutečnost regulační orgány opakovaně upozorňoval: „Mnohokrát jsme s kolegy kardiofyziology upozorňovali zejména zdravotní pojišťovny, že u léků ze skupiny SABA hrozí vedlejší účinky, které se mohou negativně projevit, třeba až za několik desetiletí. Nic se léta nedělo, až koncem října loňského roku došlo ke stažení hexoprenalinu z našeho trhu, a to rozhodnutím samotného výrobce. Rizika spojená s užíváním tohoto léku převážila nad jeho benefity. Staženy byly ale zatím jen 2 lékové formy – čípky a tablety, infúze mohou být nadále předepisovány, a to maximálně po dobu 48 hodin, za dodržení zvláštních bezpečnostních podmínek.“
Co z uvedeného vyplývá? Léky ze skupiny SABA by měly být podávány pokaždé, kdy hrozí předčasný porod a život dosud nenarozeného plodu je vážně ohrožen nedostatečnou zralostí plicní tkáně a dalších orgánů. Nastávající matka by měla dostat lék bez ohledu na to, že velmi dlouho není jasné, zda nakonec bude skutečně rodit. „K dispozici jsou momentálně pouze 2 vysoce specializované infuzní přípravky, většina lékových forem levnějšího hexoprenalinu byla ale nedávno stažena z trhu kvůli vysokému riziku postižení srdce a cév plodu i matky. Tractocil je sice nákladnější, ale velmi bezpečný. Je na lékaři a zejména finančních zdrojích konkrétního pracoviště, jakou léčbu v kritickém okamžiku zvolí. Při dnešních stále omezených znalostech vedlejších vlivů léků podávaných v průběhu těhotenství by měla na prvním místě stát jejich bezpečnost,“ uzavírá A. Pařízek.
